桂林市七星区人民政府关于印发《七星区困难群众依申请医疗救助实施方案（试行）》的通知

朝阳乡、各街道、华侨旅游经济区，区直各部门，区属各单位：

现将《七星区困难群众依申请医疗救助实施方案（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

桂林市七星区人民政府

2025年5月28日

（此件公开发布）

七星区困难群众依申请医疗救助实施方案

（试行）

为深入贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）精神，建立依申请医疗救助机制，防范化解因病返贫致贫现象，结合我区工作实际，特制定本实施方案。

一、工作目标

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，强化基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，细化实化政策措施，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、依申请医疗救助对象及救助标准

（一）依申请医疗救助对象

参加当年基本医疗保险（跨年度累计费用时，需参加两年基本医疗保险），因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，且认定为因病支出型困难家庭的广西医疗救助对象四个类别人员。（一类人员：城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童；二类人员：城乡低保对象；三类人员：城乡低保边缘对象；四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。）

（二）依申请医疗救助标准

1.计入依申请医疗救助的范围为申请之日前12个月内，对其经基本医疗保险、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、住院（门诊慢性病）医疗救助报销费用及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用在1万元以上的部分，按救助比例60%，不高于年度累计救助限额10万元的标准给予救助。依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。

2.计算公式：计入依申请医疗救助范围金额=医疗总费用-全自费医疗费用-超限价医疗费用-总基本医疗报销费用-大病保险（或职工大额医疗费用补助）报销费用-住院（门诊慢性病）医疗救助报销费用-其它补充医疗保险报销费用。         

依申请医疗救助金额=（计入依申请医疗救助范围金额-起付线1万元）*60%。

（三）其他

依申请医疗救助对象需转统筹地区外自治区内、自治区外诊疗的，按自治区有关就医管理办法办理转诊转院申请和申请医疗救助。未经审批同意在自治区外就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

三、依申请医疗救助办理流程

（一）提出申请

由申请对象本人或委托代理人提出申请，填写《七星区困难群众依申请医疗救助申请审批表》（详见附件3）一式一份，并按《七星区困难群众依申请医疗救助材料清单》（详见附件4）收集好相关材料，提交七星分局医保经办服务窗口初审。申请人要确保申请材料真实有效，并签署《七星区困难群众依申请医疗救助个人承诺书》（详见附件5），若涉及欺诈骗保，将按相关规定处理。

（二）调查核实认定

医保部门受理后，民政部门通过系统查询核实身份是否属于七星区民政部门已认定的城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、支出型困难家庭成员。

（三）审查核算

市医疗保障局七星分局初审认定为符合依申请医疗救助对象条件的，提交市医保中心对其申请之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、住院（门诊慢性病）医疗救助及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对依申请医疗救助费用进行审核、核算，预计算出给予一次性救助的金额，并提请七星区困难群众依申请医疗救助工作领导小组专题会议研究。

（四）联席评审

成立七星区困难群众依申请医疗救助工作领导小组（详见附件1），组长由七星区人民政府分管领导担任，副组长由市医疗保障局七星分局局长担任，成员由七星区民政局、财政局、卫健局、残联及乡镇人民政府（街道办事处）分管领导担任。领导小组下设办公室，办公室主任由市医疗保障局七星分局局长担任，各成员单位具体负责同志为办公室成员（详见附件2）。领导小组根据实际情况适时组织召开七星区困难群众依申请医疗救助“一事一议”工作会议，确定依申请救助人员名单及具体救助金额。

（五）公示

朝阳乡、各街道、华侨旅游经济区、村（社区）对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额等情况，按规定在政务服务大厅电子显示屏、政务（村务）公开栏或公示栏等适当的公共区域进行为期7个工作日的公示（详见附件6）。公示期满无异议的，由市医疗保障局七星分局向上级部门申请医疗救助资金，按规定程序审批后，给予依申请医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，医保部门应当会同有关部门组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，给申请对象出具《七星区医疗救助不予受理告知书》（详见附件7）。

四、资金保障

区财政局根据依申请情况及上级财政补助资金下达情况，合理安排本级财政配套补助资金，做好医疗救助资金保障工作。

五、工作要求

（一）加强组织领导。朝阳乡、各街道、华侨旅游经济区、各相关部门要切实加强对依申请医疗救助工作的统一领导，做到事有人管，责有人负，确保“一事一议”依申请医疗救助政策落实到位。

（二）加强部门协同推进。医保部门负责牵头组织实施困难群众依申请医疗救助工作，加强与民政、财政、卫生健康等部门的协调配合，做好医疗救助工作的受理，并具体落实依申请医疗救助资金审核、发放等工作；朝阳乡、各街道、华侨旅游经济区负责做好拟获得依申请医疗救助对象相关情况公示工作；民政部门负责及时对申请人是否属于城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象、支出型困难家庭成员作出认定，通过系统查询依申请医疗救助对象身份并将信息及时共享医保部门；财政部门根据医疗救助需求、工作开展情况等，科学合理地安排医疗救助金，保障资金及时支付；卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。

（三）加强督促检查。医疗保障部门要做好医疗救助资金筹集方案和资金发放工作，在确保资金安全的前提下，做到资金收支基本平衡、略有结余。要加强对医疗救助资金使用的监管和督促检查，严格医疗救助的资金使用范围、救助对象、审批程序和救助比例，按照专款专用、重点使用的原则科学合理使用医疗救助资金，确保资金发挥最大效益。

今后国家、自治区有新规定的，从其规定。