医疗救助对象手工（零星）报销服务指南

1

医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）

原件或

复印件

1

纸质/

电子版

无

2

《广西医疗救助零星结算申请表》

原件

1

纸质

无

3

经基本医保、大病保险报销后的结算单

原件

1

纸质

无

4

医疗费用发票

原件

1

纸质

发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书。

未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

5

与医疗费用发票对应的费用结算清单

原件

1

纸质

未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

6

门诊特殊慢性病和门诊单列统筹特殊药品费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历；急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料

原件或复印件

1

纸质

复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

8

住院费用提供有诊疗经过描述的出院记录；急诊留观费用提供急诊留观病历资料；住院前急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料和出院记录

原件或复印件

1

纸质

复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。

9

参保人本人银行账户

复印件

1

纸质

如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺书原件。