桂林市七星区穿山东路16-1号“1·9”一般 建筑施工高处坠落事故调查报告

 2025年1月9日13时40分左右，广西九一建设工程发展有限公司（以下简称九一建设公司）在桂林市七星区穿山东路16-1号一楼改造装修工程施工时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失86万元。

 为查清事故原因，认真汲取事故教训，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，七星区人民政府成立了以区委常委、常务副区长为组长，区住房和城乡建设局局长和区应急管理局局长为副组长，区总工会、穿山街道办事处、区人民检察院检、穿山派出所、区劳动争议仲裁院、区法治事务和法律援助中心、 区住房和城乡建设局、区应急管理局为成员的“1·9”桂林市七星区穿山东路16-1号一楼改造装修工程亡人事故调查处置小组（以下简称事故调查组），并特邀区纪委监委机关派员参加，对该起事故开展调查工作。

 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过实地勘查事故现场、查阅安全管理相关资料、询问有关当事人和目击者等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和有关单位及有关人员的事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范的措施建议，现将有关情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

 2025年1月9日，死者李某某与蒋建明、伍冬芳等六名工人在桂林市七星区穿山东路16-1号一楼进行钢架结构隔层铁皮铺面作业（钢架框架离地面高度约3.4米）。13时40分许，李某某和工友伍冬芳在钢结构隔层框架上准备将钢板（长6米、宽1.2米）铺放至钢结构框架上，李某某不慎从宽度约为1.5米的空隙中坠落至硬化地面（头部朝下）。

（二）应急处置情况

 李某某坠落地面后，正在地面喝水的工友蒋建明立即跑到李某某身边，发现其躺着地上一动不动，其嘴巴和鼻孔一直在流血。蒋某某试图喊醒他，但其没有任何回应，于是立即拨打了120急救电话。约13时50分许，医护急救人员赶到了事故现场对李某某开展了抢救工作。经急救检查发现李某某眼睛瞳孔已经放大，已无抢救的可能，即宣布当场死亡。

（三）事故信息上报及应急响应情况。

 2025年1月9日14时左右，在接到事故报告后，七星区委区政府高度重视，区长亲自赶赴事故现场并立即组织七星区应急管理局、区教育局、区住房和城乡建设局、穿山派出所等工作人员开展事故调查处置工作。同时协调施工单位做好家属思想工作，防止矛盾激化。七星区应急管理局及时将现场处理进展情况向七星区党委、政府及桂林市应急管理局进行了汇报。

二、基本情况

（一）项目概况

 1. 该事故的工程项目名称为桂林市七星区穿山东路16-1号一楼改造装修工程，主要是搭建钢结构二层隔层，将其改建为9个午休室和一个餐厅，两层总建筑面积约998.4㎡，工程造价58万元。施工单位为九一建设公司，事故发生时该公司安排副总经理黄蔚峰与业主单位完成了工程洽谈工作，双方明确了该工程的承包事项，且于2024年12月18日组织了一支施工队进入工程项目现场进行施工并指派了一名员工张某某进行现场施工管理。

（二）事故相关单位情况

   1.业主单位：桂林市七星区教育局，类型：党政机关；统一社会信用代码：11450305K3196238XE；局长：李某某。

  2.施工单位：九一建设公司，成立于2014年08月04日。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码：91450300310172254T；注册地址：桂林市七星区七星路39号新天地休闲娱乐广场1-1地块一期工程1栋商住楼1单元12层；注册资本：贰仟万元整；法定代表人：李某某；建筑业企业资质证书：建筑工程施工总承包三级（有效期2024年12月31日，已到期）；经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、市政工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程施工（以上涉及许可审批的凭有效许可证经营）；工程项目投资（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）现场勘验情况

 此起事故发生在桂林市七星区穿山东路16-1号一楼（长27米、宽19米）。工程项目名称为桂林市七星区穿山东路16-1号一楼改造装修工程，主要是搭建钢结构二层隔层，工程项目总建筑面积约为998.40平方米。一层建筑面积约为499.2平方米，隔层搭建主要材料为H型梁柱、钢柱和花纹钢板。二层隔层离地面距离约为3.4米，隔层钢结构框架下方未配备安全防护网，事故现场有配备安全绳。事故发生时，李某某佩戴了安全帽，但未系带安全绳，其不慎坠落后背对地面向上平躺，其嘴巴和鼻孔都有流血痕迹。

（四）人员伤亡及直接经济损失情况

 1.伤亡人员情况：李某某，男，汉族，1973年12月05日生，51岁，户籍地址：广西临桂县四塘乡面村村委会李矮村9-2号，身份证号：4503221973120XXXXX。

2.事故造成损失情况：事故造成一人死亡，直接经济损失86万元（不包含行政处罚）。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因

1.直接原因

 一是死者李某某在离地面高度约为3.4米的钢结构框架上从事高处作业时未佩戴安全绳，属于违规作业；二是钢结构隔层在搭建过程中有多处空隙，存在重大安全隐患，但钢结构隔层无任何安全防护措施。

2.间接原因

（1）广西九一建设工程发展有限公司安全生产主体责任落实不到位。

 ①未进行安全生产教育培训和技术交底。经调查，事发当日是李某某第一天去事故工地进行钢结构隔层钢板铺放高处作业。广西九一建设工程发展有限公司未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》的要求对李某某等人进行技术交底，未在从事高处作业前对李某某等人进行针对性培训，致使作业人员安全意识淡薄，未佩戴安全带从事高处作业。

 ②隐患排查治理不到位。该工程项目钢结构隔层离地面距离约为3.4米，钢板铺放工作属于高处作业行为。广西九一建设工程发展有限公司指派的现场施工管理员未能及时发现钢结构隔层下方未配备安全防护措施，未能及时消除生产安全事故隐患。

 ③劳动防护用品监督管理不到位。经现场勘验，施工现场摆放了安全绳，但工人在作业时为了施工方便均未佩戴。该公司指派的现场施工管理员在监管时，发现工人存在未佩戴安全绳的违规作业行为，未能及时制止和纠正。

 ④作业人员相关资质审查不到位。该工程项目钢结构隔层搭建属于高处作业行为，工人进场施工前不仅需要进行安全生产教育培训和技术交底，还应对进场工人的作业资质进行审查，经调查，李某某等六人均无高处作业的相关资质。

（2）工程项目现场施工管理员张某某安全生产监管履职不到位。

 一是该工程施工属于高处作业行为，钢架结构隔层下方未配置任何安全防护措施，存在重大安全隐患，其未能及时发现并予以消除；二是施工现场作业人员未佩戴安全绳进行作业，其未能及时制止和纠正违规作业行为。

（二）事故性质

 经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为：一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定和处理建议

（一）对相关责任人的责任认定和处理建议

 1.李某某，该事故工程的装修工人，安全意识淡薄，在未佩戴安全绳的情况下从事高处作业行为，属于违规作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

 2.张某某，九一建设公司员工，事故工程的现场施工管理员，未能及时消除施工现场重大安全隐患和制止并纠正施工人员的违规作业行为，对事故发生负有间接责任，建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定进行行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

 1.九一建设公司安全生产主体责任落实不到位，未对作业人员进行安全生产教育和培训，安全防护措施不到位，未监督作业人员佩戴和使用劳动防护用品，未及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有安全生产管理责任。建议由区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定进行行政处罚。

 2.七星区教育局作为项目业主，未与九一建设公司签订安全生产管理协议，督促九一建设公司落实施工现场安全管理措施不到位，对该工程项目的安全生产监管义务履职不到位，责成其向七星区人民政府作出书面检讨。

五、整改措施和建议

 （一）九一建设公司要深刻反思和汲取事故教训，落实安全生产主体责任，督促安全管理人员认真履行职责，严格执行安全生产法律法规的规定，同时为作业人员提供符合国家标准或行业标准的安全防护用品，并督促其正确佩戴和使用。

 二）九一建设公司要加强对施工作业人员安全教育培训和技术交底，保证作业人员具备必要的安全生产知识和遵守安全管理制度。

（三）九一建设公司要严格按照国家相关规范和操作规程组织施工作业，规范高处作业管控；加大施工作业现场的隐患排查力度，及时发现、制止、纠正作业人员的违章违规作业，切实做好作业人员的安全管理，发现隐患及时消除，防止此类事故的发生。

（四）区教育局要严格按照国家相关规定和程序完善工程项目的审批和报建等相关手续，认真履行项目业主单位的安全生产监督管理职责。

（五）区行业主管部门要严格按照“三管三必须”的要求，强化对辖区内在建项目工程的安全监管，增加监督检查频次，督促工程项目相关单位落实企业安全生产主体责任和提高风险辨识和隐患排查能力，严肃查处工程建设领域违法违规行为，及时消除各类事故隐患，防范类似事故再次发生。

“1·9”桂林市七星区穿山东路16-1号一楼改造装修

工程亡人事故调查处置小组

2025年3月4日