“7.18”桂林市啄木鸟医疗器械有限公司新厂房1-4楼卫生间装修亡人事故调查报告

一、事故发生单位概况

承建单位:桂林博大装饰工程有限公司(以下简称博大装饰公司)，法定代表人:程咏庆，注册地址:桂林市七星区穿山东路43号桂林高新万达广场9栋7-22号房，统一社会信用代码:91450300MA5NWU345X(1-1)，企业类型:有限责任公司，经营范围:室内外装饰工程、防水工程、环保工程、园林绿化工程、钢结构工程、建筑幕墙工程、土方工程、水电安装工程设计、施工(涉及许可审批项目凭有效许可证经营);国内各类广告设计、制作、代理、发布;工艺美术品、广告材料、五金产品、卫生洁具、陶瓷制品、防水材料、办公用品、劳保用品、机电设备、电动工具销售;网上销售建筑材料、装饰材料;建筑劳务分包;房屋中介服务;商品房销售;空调安装(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

发包单位:桂林市啄木鸟医疗器械有限公司(以下简称啄木鸟公司)，法定代表人:吴勋贤，注册地址:桂林市国家高新区信息产业园，统一社会信用代码:91450300715166426T，企业类型:有限责任公司，经营范围:医疗仪器设备、医疗器械、消毒剂、消毒设备生产、销售(以上范围凭有效许可证经营);电子产品的设计、研发、生产、销售、技术咨询、技术服务、技术转让、电路设计及测试服务(以上范围涉及许可审批项目凭有效许可证经营);机械设备、电子设备、电子元器件及零配件、金属制品制作、批发、零售(以上范围许可审批项目除外);空气净化器设备、电子测试设备、家用电器的安装、研发、销售;环保节能材料、半导体芯片的研发、销售;国家允许经营的进出口业务;商务信息咨询(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

相关责任单位:象山区深远装饰材料经营部(以下简称深远装饰经营部)，经营者:何嗣祥，注册地址桂林市象山区沙河金桥装饰城C栋13号， 统一社会信用代码: 92450304MA5LLEB40H，企业类型:个体工商户，经营范围:批发零售室内装饰材料(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年4月30日，啄木鸟公司与博大装饰有限公司签订了《装饰装修施工工程合同》，由博大装饰公司承接啄木鸟公司新厂房1-3楼卫生间水电安装及精装修工程(实际承接范围为新厂房1-4楼)，工程总造价为333566元。装修过程中，博大装饰公司于2021年6月3日与深远装饰经营部签订了《承揽合同》，约定由深远装饰经营部负责运输及安装啄木鸟公司新厂房1-4楼卫生间的门和门套，并于6月8日支付了5000元定金。2021年7月18日上午10:55时左右，门业装修工人陈三建在啄木鸟公司新厂房2楼进行卫生间外门套(高约2.9米)安装过程中，不慎从木制的人字梯上摔倒在地至重伤，博大装饰公司项目经理严铖在巡查施工现场时发现陈三建受伤情况后，立即拨打了120医护急救电话。大概11:10时120医护人员赶到事故现场并将陈三建运送至桂林市人民医院进行重症监护治疗，于7月24日凌晨2点左右陈三建因颅脑损伤严重至中枢性呼吸循环衰竭死亡。7月21日下午18:10时，七星区应急管理局接到陈三建家属的报案后，立即组织工作人员对事故进行了调查，后经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院 493号令)的规定，现经区政府同意，对该起生产安全事故进行立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，无其他人员受伤。死者身份信息:陈三建，男，汉族，1980年10月08日生，广西永福县人，住广西永福县永安乡大和村卜台屯7-1号，身份证号452325********243X。

事故造成的直接经济损失:待定(目前死者家属未与责任单位就死亡赔偿事宜达成一致意见，待法院有效判决书确认)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

事故直接原因:死者陈三建从事门业安装工作十余年，有着丰富的门业安装工作经验，但是在对啄木鸟公司新厂房2楼卫生间外门套安装时违规作业，在项目经理严铖口头警告的情况下仍然穿拖鞋进行施工，且擅自使用稳定性极差、安全隐患较大的木制人字梯进行高处作业，安全防范意识淡薄，属于违规作业行为，系此起一般生产安全事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、博大装饰公司施工现场安全管理及安全生产教育和培训工作缺失。一是博大装饰公司在2021年5月份进场施工，接收了啄木鸟公司新厂房1-4楼施工场地，未对施工现场开展安全隐患排查工作，未将存在安全隐患的木制人字梯清离施工现场。二是项目经理严铖在巡查施工现场，虽发现陈三建穿拖鞋进行高处违规作业，但只是采取了简单地口头警告措施，没有采取有效的制止行为。三是进场施工前，未对从业人员开展安全生产教育和培训工作及安全施工技术交底，致使陈三建在施工作业中安全防范意识淡薄，存在侥幸心理，违规作业，从而导致此次一般生产安全事故发生。

2、深远装饰经营部安全生产教育和培训工作缺失。该经营部于2021年6月3日与博大装饰公司签订了《承揽合同》，作为承揽单位，该经营部有义务对雇佣的作业人员进行安全生产教育和培训工作。经调查，该经营部在陈三建等人进场作业前及施工作业过程中，未对进场施工开展过任何有关安全生产教育和培训的工作。

3、啄木鸟公司安全生产工作统一协调、管理工作缺失。该公司于2021年4月30日与博大装饰公司签订了《装饰装修施工工程合同》，作为发包单位，该公司负有对承包单位的安全生产工作统一协调、管理的义务。经调查，一是该项目负责人阳小付虽开展了日常安全检查，但无对该项目施工现场定期进行安全检查的相关证明材料;二是该项目负责人阳小付发现博大装饰公司未对从业人员进行安全生产教育和培训工作，未督促该公司进行整改;三是该项目负责人阳小付发现施工现场木制人字梯存在安全生产隐患，未及时督促博大装饰公司将其清离。

(三)事故性质认定:

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为:一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理意见。

1、死者陈三建从事门业安装工作多年，在此次事故中违规穿拖鞋且擅自使用稳定性极差、安全隐患较大的木制人字梯进行高处作业，安全防范意识淡薄，属于违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此次一般生产安全事故应负主要责任。

鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

2、博大装饰公司作为该项目的承包单位，存在以下违法行为:一是未对施工现场进行隐患排查工作，未将具有安全隐患的木制人字梯清离施工现场;二是项目经理严铖在巡查施工现场，未果断、有效地阻止陈三建的违规作业行为;三是在从业人员陈三建等人进场施工时未开展安全生产教育和培训及安全施工技术交底工作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，应对此次一般生产安全事故负次要责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该单位进行行政处罚，依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对项目经理严铖进行行政处罚。

3、深远装饰经营部作为该工程项目门业安装的承揽单位，存在未对雇佣的门业安装工人开展安全生产教育和培训工作的违法行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定，应对此次一般生产安全事故负次要责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对该经营部负责人何嗣祥进行行政处罚。

4、啄木鸟公司作为该项目的发包单位，存在对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位的违法行为，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，应对此次一般生产安全事故负次要责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定对该工程项目负责人阳小付进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了建筑装饰行业在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施:

(一)责令博大装饰公司建立健全安全生产管理工作相关制度，明确各类人员安全生产职责并落实到人，立即对其公司从业人员开展安全生产教育和培训工作，强化安全生产意识，遵守施工作业规范准则，防止此类生产安全事故再次发生。

(二)责令啄木鸟公司立即对新厂房全部的装饰装修工程项目施工现场进行安全生产大检查、大整治，落实好安全生产统一协调、管理工作职责，定期对施工现场进行安全检查，发现安全生产问题及时督促整改，并将督促整改情况报备至区应急管理局。

(三)建议七星区住建部门对辖区内建筑装饰行业开展安全大检查，并责令辖区内建筑装修行业认真吸取此次事故教训，立即开展安全隐患自查自纠工作并及时消除各类安全隐患，及时组织开展安全生产教育和培训工作，提高安全意识和防范事故能力，防止此类事故再次发生，确保辖区内建筑装饰行业安全生产形势稳定。

“7.18”桂林市啄木鸟医疗器械有限公司新厂房

1-4楼卫生间装修亡人事故调查处置小组

2021年9月8日