七星区“3.11”桂林市文化旅游中心项目桂林歌剧院施工工地一般建筑事故调查报告

一、事故发生单位概况

(一)事故单位:

桂林市达源空调设备工程安装有限公司(以下简称达源公司)，法定代表人:卢从浩，注册地址:灵川县定江镇长丰路28号，统一社会信用代码:91450300779137712K，企业类型:有限责任公司，经营范围:中央空调系列产品、热泵产品、太阳能系列产品的销售、系统设计、安装、维修;洁净房的设计、安装、销售、保养。

(二)相关责任单位:

1、广西鼎策工程顾问有限责任公司(以下称鼎策公司，系项目监理单位)，法定代表人:刘震宇，注册地址:南宁市青秀区滨湖路55号南湖国际广场6号楼402、404、504房，统一社会信用代码:91450100773862331H，企业类型:有限责任公司，经营范围:工程建筑项目咨询、管理及策划，工程技术咨询，工程招标代理，工程造价咨询，政府采购代理，工程监理，工程项目管理。

2、桂林市金辉建设发展有限公司(以下称金辉公司，系作业平台搭建单位)，法定代表人:邓建宁，注册地址:桂林市螺丝山1号，统一社会信用代码:91450300708684495D，企业类型:有限责任公司，经营范围:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;消防设施工程施工。

3、中孚泰文化建筑股份有限公司(以下称中孚泰公司，系室内装修工程总包单位)，法定代表人:谭泽斌，注册地址:深圳市福田区八卦四路中浩大厦8楼、13楼，统一社会信用代码:914403007230225880，企业类型:股份有限公司，经营范围:剧院、剧场、博物馆、展览馆、美术馆、体育场馆等文体建筑的投资、建设、运营管理与技术咨询、系统集成工程;建筑工程施工总承包;建筑装修装饰工程设计与施工。

二、桂林市文化旅游中心漓江歌剧院项目的立项及建设情况

桂林市文化旅游中心漓江歌剧院项目于2019年8月12日立项建设，该项目概算总投资63996.66万元，建设单位为桂林市文化广电和旅游局，资金来源为财政拨款。

此项目一期工程为主体建设工程，于2019年6月30日启动施工，于2020年7月22日基本完成土建主体结构，建筑工程施工许可证于2020年9月16日办理完成(补办)，编号为450300202009160101。

此项目二期工程为室内装修工程，设计单位为广东省建筑设计研究院有限公司，施工单位为中孚泰公司，监理单位为鼎策公司。2021年3月11日，该二期工程发生一起一般建筑事故，造成一人死亡，事故发生时该工程的建筑工程施工许可证处于审批过程中。3月17日，该二期工程项目取得建筑工程施工许可证，编号为450300202103170101，因发生亡人事故，该工程项目被桂林市住房和城乡建设局责令停业整顿，目前处于停工状态。

事故发生后，桂林市安全生产委员会办公室于2021年3月12日作出一般生产安全事故查处挂牌督办通知书(市安委办〔2021〕1号)，指令由桂林市七星区人民政府进行事故调查。

三、事故发生经过和事故救援情况

2021年3月11日9时45分左右，达源公司员工滕佑长在桂林歌剧院演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台(由金辉公司搭建)上从事空调安装风管尺寸测量作业时，因作业平台上的竹架板断裂导致滕佑长不慎从距离地面高达6米的作业平台上坠落。事故发生后，桂林漓江歌剧院项目部管理人员立即拨打了120及110救援电话。10时20分左右，120医护救援人员赶到现场，对滕佑长进行生命气息检查，当初确认无生命体征。10时30分左右，七星区东江派出所干警抵达事发地进行案件现场勘查，在排除刑事案件嫌疑后，组织相关人员将死者滕佑长遗体移送至殡仪馆。接到事故报告后，区委常委、常务副区长陆华静，区城建局、区应急局等部门工作人员第一时间赶赴现场进行事故处置，经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般生产安全事故，建议区人民政府立案查处。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，无其他人员受伤。死者身份信息:滕佑长，男，汉族，1965年08月12日生，住址:广西临桂县六塘镇诚桂村委会皇望村49号，系达源公司工人，身份证号:450322********0536。

事故造成的直接经济损失:死亡赔偿金120万元(该赔偿金额由达源公司与死者家属协商确定并已全数赔偿到位)。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

事故直接原因:死者滕佑长系达源公司的员工，在未配穿安全带的情况下，擅自在桂林歌剧院演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂架作业平台上从事空调安装风管尺寸测量工作时，安全意识淡薄，违规作业，因作业平台上的竹架板断裂而坠落，是造成事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、达源公司安全生产主体责任未落实到位。经调查组查实:该单位未制定安全生产管理责任制度，未按法律规定对从业人员开展安全生产教育和培训工作，未对施工现场进行有效的安全监督管理。此项目工程的主要负责人安全生产管理职责履职不到位，未能及时有效制止死者滕佑长违规作业行为。

2、鼎策公司安全生产监理责任落实不到位。经调查组查实，该单位在发现演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台存在重大安全隐患时，未能实施有效监管及督导搭建单位消除安全隐患和采取有效的事故防范措施，且施工单位拒不整改或者不停止施工，亦未向有关主管部门进行报告。该项目工程管理主要责任人履职不到位，在收到监理员向其汇报施工单位拒不整改和施工现场存在作业行为后未采取有效安全隐患消除措施。

3、金辉公司生产安全事故隐患排查整治工作不到位。该单位未按规定搭建演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台，存在重大安全隐患。该项目工程负责人履职不到位，在收到作业平台存在重大安全隐患监理通知单后，未及时组织开展拆除工作或采取有效的事故防范措施。

4、中孚泰公司作为桂林歌剧院室内装修工程总包公司，该公司项目部负责人对空调安装分包单位达源公司的安全生产工作统一协调、管理不到位。经核查实，该公司在施工安全生产许可证审批期间，组织分包单位相关人员开展了安全生产教育培训和空调安装图纸的复核工作等进场施工前的准备工作。3月11日9时左右，达源公司在不确定中孚泰公司是否取得建筑工程施工许可证的情况下，安排滕佑长(死者)等三名员工入场进行空调安装风管尺寸前期测量工作，并发生坠亡事故。

(三)事故性质认定:

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为:一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理意见。

(一)事故单位及相关责任人的责任认定及处理建议。

1、达源公司作为室内装修工程空调安装分包单位，一是未按规定制定安全生产管理责任制度，未将安全生产责任明确到相关责任人;二是未依法对从业人员开展安全生产教育和培训工作并告知作业人员作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施;三是在滕佑长未穿戴安全带进行违规高空作业时，未能及时有效的制止。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第十九条、第二十五条第(一)款、第四十一条的规定，应对此次生产安全事故负有主要责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该单位进行处理。

2、死者滕佑长系达源公司老员工，负责桂林漓江歌剧院项目空调安装风管尺寸测量工作，在此次生产安全事故中，滕佑长安全意识淡薄，擅自利用存在安全隐患的脚手架进行高空作业且未穿戴安全带，系违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此次生产安全事故应负次要责任。

鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

3、文运军，系达源公司桂林漓江歌剧院项目空调安装工程项目经理。其作为空调安装工程的主要负责人在作业现场未安排专门的安全管理人员进行监督管理，未能督促、检查到作业人员和作业现场存在的危险因素及消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)项、第五项的规定，对此起事故负有管理责任。

建议区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对其进行处罚。

(二)事故相关单位的责任认定及处理意见。

1、鼎策公司作为桂林漓江歌剧院项目的监理单位，一是该单位在发现桂林歌剧院演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台存在重大安全隐患时，虽按要求下达了监理通知单，但未能实施有效监管，未能果断督导搭建单位立即消除安全隐患或停止施工;二是施工单位在收到监理通知后，其监理员发现施工单位拒不整改和该作业平台存在施工行为时，并向主要负责人汇报后，该单位并未向有关主管部门报告。

建议桂林市住房和城乡建设局依照相关法律法规对该单位进行处理。

2、金辉公司作为演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台的搭建单位，一是该单位未按规定搭建演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂作业平台，存在重大安全隐患;二是该项目工程主要负责人安全生产管理履职不到位，在收到作业平台存在重大安全隐患监理通知单后，未及时组织开展拆除工作或采取有效的事故防范措施。

建议桂林市住房和城乡建设局依照相关法律法规对其进行处理。

3、中孚泰公司作为桂林漓江歌剧院项目室内装修总包单位，一是其项目负责人在与分包单位达源公司前期施工准备过程中，未明确告知该项目建筑工程施工许可证处于办理(审批)过程中;二是其项目负责人对分包单位的施工前期准备工作安全生产工作的统一协调、管理缺失。

建议桂林市住房和城乡建设局依照相关法律法规对其进行处理。

六、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了桂林歌剧院建设项目在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施:

(一)建议桂林市文化广电和旅游局立即督促施工单位对桂林歌剧院项目开展安全大检查，查找并消除各类安全隐患，防止各类事故再次发生;认真吸取事故教训，立即对安全生产管理人员组织开展安全生产教育培训，加强安全生产管理;立即对所有作业人员组织开展安全生产教育，遵章守纪生产，提高安全意识和防范事故能力。

(二)责令达源公司建立健全安全生产管理工作相关制度，明确各类人员安全生产职责并落实到人，立即对从业人员开展安全生产教育和培训工作，强化安全生产意识，遵守施工作业规范准则，防止各类生产安全事故再次发生。

(三)责令中孚泰公司要进一步加强对分包单位的施工安全监督检查，督促分包单位严格执行施工方案，加强对施工人员的安全教育，进一步提高施工人员的安全意识，防范生产安全事故的再次发生。

(四)责令金辉公司立即拆除桂林歌剧院演艺厅二楼北侧舞台钢管满堂架，并将相关拆除资料交行业主管部门及七星区应急管理局备案。

(五)责令鼎策公司立即开展此工程项目安全生产大检查、大整治工作，全面消除施工现场存在的安全隐患，并将整改情况向行业主管部门及七星区应急管理局进行书面汇报。

(六)建议桂林市住房和城乡建设局加强对桂林歌剧院项目工程的安全监管，督促建设单位强化施工单位的安全监督管理力度，及时排查整改安全生产隐患，确保各项建设项目安全有序进行。

(七)建议七星区城建局督促辖区内在建工地项目开展安全生产隐患排查整治工作，从此起事故中吸取教训，做好生产安全事故防范工作，确保辖区内安全生产形势稳定。

“3.11”桂林市文化旅游中心项目桂林歌剧院

施工工地亡人事故调查处置小组

2021年6月2日