“3.20”桂林市七星区环卫站亡人事故调查报告

区人民政府:

2021年3月20日上午7点50分左右，桂林市七星区环境卫生管理站高新中转站的中联重科ZLJ5I60ZYS型后置式垃圾压缩车(车牌号为桂C30720)因装卸斗两侧臂杆中心轴同时断裂，装卸斗突然坠落，造成一人死亡。

2021年3月30日，七星区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，批准成立了由七星区人民政府区委常委、常务副区长陆华静任组长，区城市管理局局长柏祖庆、区应急管理局局长武军、桂林市公安局七星分局副局长陈欣任副组长，由区城市管理局、区市场监督管理局、区应急管理局、区总工会、区漓东街道办、七星区三里店派出所、区劳动监察大队为成员单位的事故调查处置小组对此起事故进行调查。

事故调查处置小组按照依法依规和实事求是的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故发生单位及相关人员概况

(一)事故相关单位

1、桂林市天力汽车维修有限公司(以下简称“桂林天力公司”),系桂林市七星区环境卫生管理站车辆维修定点单位，法定代表人:莫荣海，注册地址:桂林市七星区桂磨公路旁1-3号，统一社会信用代码:91450305554706136F，企业类型:有限责任公司。经营范围:机动车修理和维护;通用设备修理(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

2、广东宝鸿环境管理有限公司桂林七星分公司(以下简称“宝鸿环境公司”)为桂林市七星区环境卫生管理站对口环境卫生清洁与维护分包单位，法定代表人:黄岳飞，注册地址:桂林市七星区朝阳路21号奇峰小筑秀峰苑24栋A座1-2号，统一社会信用代码:91450300MA5PTWD82U(2-1)，企业类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，经营范围:凭总公司授权开展经营活动(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法主动开展经营活动)。

 3、桂林市七星区环境卫生管理站(以下简称“七星区环卫站”)，法定代表人:罗为明，住所地:桂林市七星区空明西路33号，统一社会信用代码:12450300G36736526E,隶属单位:桂林市七星人民政府，宗旨和业务范围:为维护辖区内环境卫生提供管理保障;城市环境卫生设施建设;城市环境设施运营和维护，城市环境卫生监督，城市环境卫生作业管理。

   (二)事故相关人员情况

梁福生(死者)，男，汉族，1977年12月24日生，住址:广西桂林七星区大圩镇敢兴村委下杨梅村28号，系宝鸿环境公司工人，身份证号:452322********1518。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年3月20日上午7点50分左右，宝鸿环境公司工人梁福生在七星区环卫站高新中转站进行垃圾压缩作业，为快速的完成该项工作，他在车牌号为桂C30720后置式垃圾压缩车运行中，违规在该车车尾非安全区域进行垃圾清扫工作，因该垃圾压缩车装卸斗两侧臂杆中心轴同时断裂，装卸斗突然坠落将其压倒在地。事故发生后，七星区环卫站高新中转站内的工人合力将梁福生从装卸斗下救出，并立即拨打了拨打了120及110救援电话。8:00时左右，120医护救援人员赶到现场，对梁福生进行生命气息检查，当场确认无生命体征。8时5分左右，七星区三里店派出所干警抵达事发地进行案件现场勘查，并排除了刑事案件嫌疑。接到事故报告后，区政府分管副区长易理冬、区城管局、区应急局、七星区环卫站的领导及相关工作人员相继赶赴现场进行事故处置，经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般生产安全事故，建议区人民政府立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，无其他人员受伤。死者身份信息:梁福生，男，汉族，1977年12月24日生，住址:广西桂林七星区大圩镇敢兴村委下杨梅村28号，身份证号:452322********1518。

事故造成的直接经济损失:死亡赔偿金120万元(该赔偿金额由七星区环卫站、宝鸿环境公司与死者家属协商确定)。

  四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

1、桂C30720后置式垃圾压缩车装卸斗两侧臂杆中心轴同时断裂，装卸斗突然坠落将宝鸿环境公司工人梁福生压倒在地，导致其颅脑受重伤死亡是事故直接原因之一。

2、梁福生的安全意识淡薄、存在侥幸心理违章作业导致自己在事故中丧生，系此次事故的直接原因之一。

(二)事故间接原因

1、宝鸿环境公司安全生产主体责任未落实到位。经调查组查实:一是该公司作为生产经营单位，未严格按法律规定对梁福生开展安全生产教育和培训，在梁福生上岗作业前也未按规定进行安全生产知识考核(考试)，无相关教育和培训记录和考核(考试)材料，导致梁福生在此次事故作业过程中安全意识淡薄;二是该公司未教育和督促梁福生严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未向其告知中转站垃圾压缩作业中存在危险因素、防范措施，导致梁福生在作业中发生违章作业行为。

2、七星区环卫站安全生产管理责任未落实到位。经调查组查实，一是该单位生产安全事故隐患排查整治工作缺失，作为桂C30720后置式垃圾压缩车使用单位，未能充分认识到后置式垃圾压缩车在压缩垃圾作业时存在的安全风险，未在压缩车或作业现场设置明显的安全警示标志;二是中转站垃圾压缩作业现场安全生产管理不到位。环卫站使用的后置式垃圾压缩车的使用说明书上明确告知在垃圾压缩车作业时车尾后不能站人，但通过调查组调阅作业现场监控视频和向环卫站现场工作人员了解到，环卫站高新中转站在日常使用后置式垃圾压缩车处理垃圾的过程中，经常有站内工作人员到车后危险区域捡拾废旧物品和外包单位作业人员在车尾后危险区域清理垃圾的现象，环卫站未能采取有效管理措施杜绝;三是桂C30720后置式垃圾压缩车操作手安全意识淡薄履职缺失。当梁福生在垃圾压缩车运行过程中在非安全区域进行垃圾清理时，环卫站的垃圾压缩车操作手未进行告知劝阻或者及时有效制止;四是未严格按规定对作业人员开展安全生产教育和培训工作，未对作业人员进行安全生产考核(考试)工作，无相关图片和安全生产考核(考试)材料，安全生产教育和培训没能真正达到实效，造成站内的工作人员的生产安全意识淡薄，违规违章行为时有发生。

(三)事故性质认定:

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为:一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理意见。

(一)事故相关单位责任认定及处理意见

1、据七星区环卫站提供的证据资料显示，桂林天力公司于2020年5月13日对七星区环卫站桂C30720后置式垃圾压缩车的装卸斗两侧臂杆中心轴及铜套及套座做过重新加工维修。调查组认为桂林天力公司的这次维修与2021年3月20日桂C30720后置式垃圾压缩车的装卸斗两侧臂杆中心轴的断裂有直接因果关系，对此次事故负主要责任。

建议区人民政府指定环卫站依法向其索赔事故引发的经济损失。

2、宝鸿环境公司作为生产经营单位，未严格按法律规定对梁福生开展安全生产教育和培训，在梁福生上岗作业前也未按规定进行安全生产知识考核(考试)，亦未教育和督促梁福生严格执行安全生产规章制度和安全操作规程及向其告知中转站垃圾压缩作业中存在危险因素、防范措施，导致梁福生在此次事故作业过程中安全意识淡薄，在作业中发生违章作业行为。以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项和第四十一条的规定，调查组认为宝鸿环境公司对此次事故负有次要责任。

建议由区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对该单位实施行政处罚。

3、七星区环卫站身为高新中转站的管理者，管理责任未落实到位。在生产安全事故隐患排查整治方面未能充分认识到后置式垃圾压缩车在压缩垃圾作业时存在的重大安全风险，并未能在管理上采取有效措施防范事故的发生，对此次事故负管理责任。

由于七星区环卫站是区人民政府所属的事业单位，建议由区人民政府对相关责任人进行处理。

(二)事故相关人员的责任认定及处理建议。

死者梁福生系宝鸿环境公司的工作人员，在此次事故中，其安全意识淡薄，为能快速的完成工作任务，在车牌号为桂C30720后置式垃圾压缩车正常作业下进行非安全区域垃圾清扫工作，属于违规作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对此次事故应负主要责任。

鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了环境卫生行业在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施:

(一)责令宝鸿环境公司、七星区环卫站立即开展全单位的安全大检查，查找并消除各类安全隐患，防止各类事故再次发生;认真吸取事故教训，立即对所有作业人员组织开展安全生产教育，遵章守纪生产，提高安全意识和防范事故能力。

(二)建议区应急局对辖区内其他承接环境卫生服务的分包公司进行安全生产监督检查，督促其落实生产经营单位安全生产主体责任，切实防范此类安全生产事故的再次发生。

(三)责令七星区环卫站落实承包管理责任，加强对环境卫生分包企业的安全监管，及时排查整改安全生产隐患，确保辖区内环境卫生安全工作有序进行，从此起事故中吸取教训，做好生产安全事故防范工作。

“3.20”桂林市七星区环卫站亡人

                                                事故调查处置小组

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