“11.4”七星区****制品厂搅拌机亡人 事故调查报告

区人民政府:

2020年11月4日13:20时左右，位于桂林市七星区朝阳乡西南村的七星区****制品厂发生一起搅拌机亡人事故，造成一人死亡。

2020年11月7日，七星区人民政府根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，批准成立了由七星区人民政府区委常委、常委副区长蒋伟宁任组长，区应急管理局局长武军任副组长，区应急管理局、区总工会、七星区朝阳乡派出所、区劳动监察大队、七星区朝阳乡人民政府为成员单位的事故联合调查处置小组对此起事故进行调查。

事故联合调查处置小组按照依法依规和实事求是的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

一、事故发生单位及相关人员概况

(一)事故相关单位

事故发生单位:七星区****制品厂

经营者:刘某某     联系电话:1397735****

单位类型:个体工商户

 注册地址:桂林市七星区朝阳乡西南村

营业范围:水泥制品生产、销售(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

注册日期:2012年03月12日。

(二)事故相关人员情况

万某某(死者)，男，1970年04月22日生，住址:广西壮族自治区西林县八达镇环城路042号，系七星区****制品厂工人，身份证号:452632197004*****7。

二、事故发生经过和事故救援情况

2020年11月4日13:20时左右，七星区****制品厂工人万某某在清理该厂搅拌机内水泥残渣时，未关闭电源且站立在搅拌桶外沿上不慎卷入搅拌机内，致其下腹部、下肢重型损伤。事故发生后，其工友刘明富立即关闭了搅拌机的电源，并及时拨打了120及119救援电话。13:50时左右，120及119救援人员赶到了事故现场，经120医护救护人员现场初步确认万某某无生命体征。11月5日8:30时左右，七星区朝阳乡人民政府打电话向区应急管理局进行了事故报备，得知此事故后区应急局立即安排苏念华和张飞云两位监察员赶到事故现场，经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般生产安全事故，建议区人民政府立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，无人员受伤。死者身份信息:万某某，男，1970年04月22日生，住址:广西壮族自治区西林县八达镇环城路042号，身份证号:4526321970042****7。

事故造成的直接经济损失:死亡赔偿金69万元(该赔偿金额由七星区****制品厂与死者家属协商确定)。

  四、事故发生的原因和事故性质

   (一)事故直接原因

事故直接原因:死者万某某系七星区****制品厂工人，从事水泥制品行业多年，应有丰富的工作经验，但在此次事故中，万某某心存侥幸违规操作:一是搅拌机在运转状态下不得清理机内水泥残渣;二是清理搅拌机水泥残渣时违规站立在搅拌桶外沿上。死者万某某安全意识淡薄，在对搅拌机进行水泥残渣清理时严重的违规操作，不慎被卷入搅拌机内系此事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1、七星区****制品厂安全生产责任制度落实不到位。经调查组查实，该单位未制定安全生产责任制度，未将安全生产管理责任明确到相关责任人。其安全生产负责人蔡玉平未经安全生产教育培训，该单位也未书面明确其安全生产责任管理范围，权责不清晰，安全生产监督管理工作不到位，导致万某某在违章操作清理搅拌机水泥残渣时未能被及时有效的制止。

2、七星区****制品厂安全生产教育培训工作缺失。经调查组查实，该单位未制定安全生产教育培训制度及安全生产教育培训计划，亦未按法律规定开展安全生产教育培训工作。因该单位未对从业人员进行安全生产教育培训，导致万某某未具备必要安全生产知识和必备的安全生产操作技能，从而致使此次事故的发生。

3、七星区****制品厂未设置安全生产警示标志。经调查组查实，该单位的搅拌机施工现场未设置任何关于安全生产的警示标志牌，搅拌机上也未设置必要的安全操作提示标志，没有尽到安全生产注意事项告知义务，导致万某某粗心大意站立到搅拌机操作台上面的护栏上，不慎被卷入搅拌机内死亡。

(三)事故性质认定:

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为:一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规，对事故有关责任单位和责任人提出以下处理意见。

(一)事故相关人员的责任认定及处理建议。

死者万某某系七星区****制品厂工人，在此次生产安全事故中，其在搅拌机正常转动(未关闭电源)情形下，站立到搅拌机操作台上方的护栏上对机内水泥残渣进行清理，安全生产意识淡薄，属于严重的违章操作。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此次生产安全事故负有主要责任。

鉴于其已死亡，建议不予追究责任。

(二)事故相关单位责任认定及处理意见。

七星区****制品厂作为生产经营单位，其安全生产责任制度落实不到，未对从业人员进行安全生产教育培训，未保证从业人员具备必要安全生产知识和必备的安全生产操作技能，在有危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全操作提示标志，以上行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(一)款、第二十五条第(一)款、第三十二条的规定。应对此次生产安全事故负有次要责任。

建议由区应急管理局依法对该单位进行处理。

六、事故防范和整改措施

此次事故的发生，充分暴露了个体工商户在安全生产管理方面存在的不足，为预防同类事故再次发生，特提出以下整改和防范措施:

(一)责令七星区****制品厂立即开展全单位的安全大检查，查找并消除各类安全隐患，防止各类事故再次发生;认真吸取事故教训，立即对安全生产管理人员组织开展安全生产教育培训，加强安全生产管理;立即对所有从业人员组织开展安全生产教育，遵章守纪生产，提高安全意识和防范事故能力。

(二)建议朝阳乡人民政府针对此事故在辖区内进行通报，让相关企业从此起事故中吸取教训，防范生产安全事故发生的风险。

(三)建议朝阳乡人民政府落实安全生产属地管理原则，加强对该单位的安全生监管力度，防范类似事故再次发生。

“11.4”七星区****制品厂搅拌机亡人事故调查处置小组

2020年11月27日