“8.22”刘小龙芽菜种植房亡人事故调查报告

一、事故发生单位概况

事故发生单位：桂林市七星区庄上村刘小龙芽菜种植房

负责人：刘小龙       

公司类型：个人投资经营（未注册公司）

注册地址：桂林市七星区庄上村铁4组4队

营业范围:芽菜种植销售

营业期限：2019年08月01日至2020年07年31日

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年8月22日10时30分左右，刘小龙芽菜种植房负责人刘小龙送完货后，返回位于运连连农业科技有限公司院内的芽菜房时，发现临时聘用的洗盘工秦世友仰面倒在清洗芽菜托盘现场，高压水枪贴在秦世友左侧脸颊位置，脸颊以烧焦。刘小龙立即呼喊负责水电管理的张华帮助救援，张华闻讯立即赶到了芽菜房并关闭了电源，并拨打120急救和110报警。10分钟左右，桂林市中西医结合医院急救人员和七星公安分局朝阳派出所警务人员相继到场。经医务人员诊断，确定秦世友已死亡，后经七星公安分局法医勘察确定秦世友为触电死亡，同时对刘小龙和张华进行了控制和开展询问了调查，并排除了刑事案件的可能。随即朝阳派出所教导员张小明组织刘小龙和赶到现场的死者家属将秦世友遗体送至殡仪馆存放。2019年8月22日14时左右，死者家属苏开贤到七星区应急局报案，七星区应急局副局长王飙接到报案后立即带领七星区应急局工作人员葛义刚赶到事故现场开展事故调查。经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为安全生产事故，并建议区人民政府立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡，芽菜房的电源开关被烧焦外，无人员受伤，无机械损坏。

死者情况：秦世友，男，64岁，桂林市七星区华侨旅游经济区竹江村人。

受培训情况：秦世友生前从未接受过生产安全方面的教育培训。在芽菜房打临时工期间，芽菜房的承包人刘小龙均未对其开展过正规的安全生产教育培训。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

 1.事故直接原因：经过调查组调查核实，具体如下：

（1）高功率清洗机内部主电源线存在私接维修，主电源线原厂绝缘皮人为剥落，火、零、地线均为人为切断后重新连接，后用电工胶布包裹，并未做有效物理隔绝，由于高功率清洗机长时间处于高功率运转，火线绝缘皮已烧融，并与设备地线粘连，造成地线带电；（2）根据大功率清洗机使用安全要求，高功率清洗机使用中必须有效接地，现场高功率清洗机接入的是两项电，由于未采取接地措施，致使高功率清洗机在使用时外壳带电，导致高功率清洗机内水流带电，传导致高压喷枪头带电；（3）秦世友在使用高功率清洗机冲洗芽菜托盘时，未按要求穿水鞋打赤脚作业，形成电源接地回路，导致其直接触电；（4）现场的高功率清洗机使用过程中，并未串接防漏电开关，导致大功率清洗机发生漏电时不能自动跳闸断电。

2.事故间接原因：经过调查组调查核实，具体如下：

（1）张华作为芽菜房的水电设施设备及水电的使用的管理者，对芽菜房的用电设施设备管理不到位，未能及时发现芽菜房的防漏电开关未按规定连接和大功率清洗机存在漏电的安全隐患并及时整治，是导致事故发生的间接原因之一。

（2）刘小龙对芽菜房的安全管理有缺失，没有对临时聘用的人员的不安全行为予以严厉的制止和纠正，是导致事故发生的间接原因之一。

（3）秦世友安全意识淡薄，不执行雇主明确的安全管理要求，违法劳动纪律，是导致事故发生的间接原因之一。

（二）事故性质认定

《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为：一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

刘小龙作为雇主，对聘用人员的安全教育和管理缺失，一是对聘用人员秦世友没有进行必要安全教育与安全注意事项的提示；二是发现秦世友在清洗芽菜托盘的作业过程中不穿芽菜房配备的水靴后，只是对其进行了口头提醒其清洗托盘时要穿上水靴，但没有采取有效的管理措施予以彻底纠正。刘小龙的上述行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四十二条的相关规定，对此事故的发生负有主要责任。

2.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

2019年7月份芽菜房的前任承租人张微组织在种植加工芽菜的过程中，芽菜房经常出现跳闸断电的情况，张微私自请人对入户线路进行了改造，越过防漏电开关直接接入芽菜房，张华也未能发现并纠正。在2019年8月1日张华与张微解除租赁合同转租给刘小龙时，张华未对芽菜房的用电设施设备进行检查，没有发现芽菜房的入户线路和大功率清洗机存在的安全隐患，便移交给刘小龙种植加工芽菜使用。张华虽然是芽菜房的出租人，但实际是芽菜房的水电管理者，对芽菜房的用电设施设备安全管理不到位，工作失职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，对此事故的发生负有主要责任。 

3.秦世友作为聘用人员，不服从雇主的安全管理，违反劳动纪律，因为穿芽菜房准备的水靴不舒适，拒不执行刘小龙提出的作业时要穿水靴的管理要求，打赤脚作业导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此事故的发生负有次要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.刘小龙芽菜种植房未注册为正式的公司，只有三名工作人员，实为个人经营的小作坊；调查组认为，不适合按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定对生产经营单位的处罚，建议只对事故责任人实施行政处罚。

2.鉴于刘小龙为湖南农村进城务零工的农民，上一年度的经济收入不固定也无法核对核实，调查组认为，不适合按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条及新修订《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定对本人实施行政处罚，建议由七星区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十条的相关规定对事故责任者刘小龙实施行政处罚。

3.鉴于张华作为进城务零工的农民，上一年度的经济收入不固定也无法核对核实，调查组认为，不适合按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条和新修订《生产安全事故报告和调查处理条例》第十四条的规定对其实施行政处罚，建议由七星区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十条对事故责任者张华实施行政处罚。

4.鉴于秦世友在事故中已当场死亡，建议对秦世友的行政处罚不予追究。

六、事故防范和整改措施

（一）责令张华立即对刘小龙芽菜种植房及运连连蔬菜种植园和有机蔬菜体验馆的电线设置和用电设施设备开展全面安全排查，查找并消除各类安全隐患，防止类似事故再次发生。

（二）责令刘小龙吸取事故教训，加强对芽菜种植房聘用人员的安全教育提示与管理，切实增强聘用人员的安全意识，防止类似事故再次发生。

（三）建议朝阳乡加强对刘小龙芽菜房及运连连蔬菜种植园和有机蔬菜体验馆生产安全的监督管理。

（四）建议朝阳乡跟踪并协助刘小龙做好此事故的善后处理工作。

                    “8.22”刘小龙芽菜种植房亡人事故调查组

                                          2019年9月9日