“6·5”桂林漓佳金属有限责任公司亡人事故调查报告

一、事故发生单位概况

事故发生单位：桂林漓佳金属有限责任公司

法定代表人：颜开    

公司类型：有限责任公司

注册地址：桂林市铁山路4号

营业范围:生产、加工及销售铜材、铝材产品、金属材料及制成品；经营本企业自产产品及相关技术出口业务；经营本企业的进料加工和“三来一补”业务。

营业期限：1989年08月02日至2039年08年01日

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年6月5日1时36分左右，桂林漓佳金属有限责任公司挤压车间挤压工段压余操作工莫明德在设备运行过程中，没有按照操作规程采取停机等安全措施，自行进入到压余料传送区（压余摆臂运行区），在压余摆臂回摆的过程中，被挤压在摆臂与固定柱之间。事故发生后，同班工友迅速赶到莫明德工位将其救出，并拨打120急救和报告公司各级领导，经解放军924医院急救人员抢救无效死亡。5日2时30分七星应急局副局长王飙接到桂林漓佳金属有限责任公司安环部长张丽的报案电话后遂会同局长武军赶到事故现场，经现场勘查和初步调查，基本确定此事故为安全生产事故，建议区人民政府立案查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡外，无人员受伤，无机械损坏，直接经济损失86万元。

死者情况：莫明德 男，48岁，永福县罗锦镇下村村人。

受培训情况：莫明德于2011年5月进入桂林漓佳金属有限责任公司轧管工段轧管岗位工作，2017年5月从轧管岗位转岗至工段压余岗位，经查莫明德未经公司转岗培训。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

事故直接原因：经过调查组及企业技术人员调查分析，6月5日1时36分左右，当班在压余岗位作业时，压余机一处导气管出现松动，莫明德发现后违反操作规程在未采取停机的状态下，直接进入压余摆臂运行区域内排故，致使其被回摆的压余摆臂挤压在摆臂与固定柱之间，当场死亡。莫明德安全意识淡薄，违章操作是导致事故发生的直接原因。

事故间接原因：经过调查组调查核实，具体如下：

桂林漓佳金属有限责任公司的安全生产教育培训制度落实不到位，没有取得应有的实效，是导致事故发生的间接原因之一。调查组在调查过程中发现，一是班组一级组织开展安全教育培训不认真，参加培训的人员落实不到位，代签名的现象比较严重；二是查阅莫明德的受教育培训资料档案的情况看，莫明德于2017年5月从轧管岗位转岗至工段压余岗位，公司没有按规定组织其开展转岗培训；三是在调阅莫明德发生事故的当晚班组的安全会议记录时发现，班组长李新亮组织开了班前安全会，但没有莫明德的签名。从上述问题看，桂林漓佳金属有限责任公司虽然制定有年度生产安全的教育培训计划，“三级教育”也能按时按计划开展，但教育人员和教育效果没有真正落实，安全生产意识在一些一线员工中没有真正树立起来，莫明德作为入厂8年的老员工，还出现安全意识淡薄，违章操作问题就是直接反映。

2.桂林漓佳金属有限责任公司的安全生产管理工作有缺失，是导致事故发生的间接原因之一。调查组在对事发作业现场的调查过程中发现，一是车间内的危险区域没有设置相应的安全警示提示标志；二是涉及生产安全风险设备的操作岗位上没有设置操作规程，用于提示安全操作；

3.桂林漓佳金属有限责任公司的安全隐患排查治理工作不到位，是导致事故发生的间接原因之一。公司挤压车间的压余机，已属于同类设备中的老型号，由于技术水平的限制在安全设计上有缺失，压余机摆臂区存在生产安全高风险，作业人员出入比较容易，存在较大安全隐患。公司已使用很多年应该知晓，但没有引起公司足够的重视并采取连锁控制或物理拦阻等安全措施消除事故隐患。

（二）事故性质认定

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为：一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

莫明德作为在公司已工作8年的老员工，在压余岗位也已工作整2年，应对公司的各项安全管理规定和工作岗位的操作规程比较熟悉，但安全意识淡薄，在作业中心存侥幸，违反公司制定的操作规程直接导致事故发生。事故调查组认定，莫明德违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对此事故的发生负有主要责任。 

2.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

桂林漓佳金属有限责任公司在组织员工开展生产经营过程中，在安全生产教育培训方面，没有严格按照国家关于生产经营单位开展工作的相关规定要求，认真组织从业人员开展安全生产教育培训，并取得应有的实效，致使部分员工的安全生产意识没有真正树立起来，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款和第四款的规定；在生产安全管理上，没有按照国家的相关规定，在作业场所的危险区域设置相应的安全警示提示标志，没有在涉及生产安全风险设备的操作岗位上没有设置操作规程，用于提示安全操作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定；在事故隐患排查整治方面，对压余机摆臂区存在的较大安全隐患，没有引起公司足够的重视并采取连锁控制或物理拦阻等安全措施消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的相关规定。事故调查组认定，桂林漓佳金属有限责任公司未能严格履行安全生产企业主体责任，在组织员工教育培训、作业场所安全管理和事故隐患排查整治等工作中存在违法违规行为，对此事故的发生负有次要责任。 

（二）对事故责任者的处理建议

1.莫明德安全意识淡薄，在作业中心存侥幸，违反公司制定的操作规程，直接导致此次事故发生，对事故负主要责任。鉴于莫明德在事故中已当场死亡，建议对莫明德的行政处罚不予追究。

2.桂林漓佳金属有限责任公司未能严格履行安全生产企业主体责任，在组织员工教育培训、作业场所安全管理和事故隐患排查整治等工作中存在违法违规行为，对此事故的发生负有次要责任。 根据事故调查组认定的违法事实，建议由七星区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对桂林漓佳金属有限责任公司实施行政处罚。

3.对于桂林漓佳金属有限责任公司与此次事故有关的相关人员，均属履行企业赋予的职责不到位，对此次事故承担的责任轻微。为使其吸取教训，得到教育惩戒，建议责令桂林漓佳金属有限责任公司按照公司的相关管理规定予以处理，并将处理结果报区应急局备案。

六、事故防范和整改措施

1.责令桂林漓佳金属有限责任公司停产整顿；立即开展全厂的安全大检查，查找并消除各类安全隐患，防止各类事故再次发生；认真吸取事故教训，立即对所有安全管理人员组织开展安全生产教育培训，加强生产安全管理；立即对所有从业人员组织开展安全生产教育，遵章守纪生产，提高安全意识和防范事故能力。

2.建议相关行业主管部门加强对桂林漓佳金属有限责任公司安全生产工作的监督管理。

3.建议相关部门跟踪并协助桂林漓佳金属有限责任公司做好此事故的善后处理工作。

       “6·5”漓佳金属有限责任公司亡人事故调查组

                                           2019年6月28日