融创桂林万达文化旅游城N13地块项目 “1.09”亡人事故调查报告

一、事故发生单位概况

事故发生单位：重庆禄友建筑劳务有限公司

法定代表人：杨作六

公司类型：有限责任公司

注册地址：重庆市渝北区双龙湖街道龙裕街31号1幢1-5-1

注册资本：伍佰万元整

营业范围:脚手架作业劳务分包壹级；混凝土作业分包不分等级：模板作业劳务分包壹级；砌筑作业劳务分包壹级；钢筋作业劳务分包壹级；石制作业劳务分包不分等级；劳务承揽；劳务外包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

营业期限：2010年09月10日至永久

二、事故发生经过和事故救援情况

经查实，事故发生前期，融创桂林万达文化旅游城N13地块项目（以下简称N13地块项目）承建方浙江恒宸建设集团有限公司（以下简称恒宸公司）向建设方桂林融创城投资有限公司（以下简称融创公司）提出要更换项目管理团队，N13地块项目已停工，双方正在组织清理现场物料，开展工程结算，工程施工人员已大部分返乡。2019年1月8日下午，在项目现场办公室重庆禄友建筑劳务有限公司（以下简称禄友公司）N13地块项目经理王斌安排禄友公司钢筋组组长李连平临时找几名工人次日进场清理钢筋等物料。2019年1月9日8时10分左右李连平将到场的9名工人（含事故死者谭华军）带进了工地7号楼区域并派工组织工人作业,然后离开了工地前往三里店办事。

2019年1月9日14时50分左右，临时聘用的9名工人之一的谭华军在N13地块项目工地7号楼地下车库旁吊运钢筋捆过程中，违章操作将塔吊钢索上的U型钩直接挂在钢筋捆末端钢筋扣上并指挥塔吊司机袁春洲起吊，钢筋捆被吊起至距地面2米高时，钢筋扣突然脱落,钢筋捆瞬间散开坠落砸中司锁工兼信号指挥人员谭华军。事故发生后，在场施工人员迅速打了“120”请求急救，同时拨打了“110”报警和电话向公司管理人员报告。20分钟内，派出所民警、公司相关管理人员和“120”急救人员相继赶到现场，经“120”医务人员确认谭华军因伤已当场死亡，后经穿山派出所民警调查和七星公安分局法医确认，确定谭华军为非刑事案件死亡，并安排施工单位将谭遗体送至殡仪馆存放。2019年1月12日18时左右，七星局安监局接到桂林市安监局应急科移交融创桂林万达文化旅游城N13地块项目工地于  1月9日发生亡人事故的举报。2019年1月13日9时，七星区安监局局长欧战涛、副局长王飙、工作人员苏念华会同七星区住建局工作人员黄涛赶赴融创桂林万达文化旅游城N13地块项目施工现场开展调查核实。经七星区安监局和七星区住建局工作人员现场勘查和初步调查，基本确定此事故为一般安全生产事故，并建议区人民政府立案调查处。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡外，无人员受伤，直接经济损失150万元。

死者情况：谭华军（男，37岁，广西灵川县人）

受培训情况：谭华军未参加过国家相关政府管理部门组织的吊装作业司索工或信号工等特种作业岗位上岗资质培训，未取得吊装作业司索工或信号工的特种作业岗位上岗资质证。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

事故直接原因：经过调查组调查核实，具体如下：

禄友公司在组织2019年1月9日N13地块项目工地作业现场动用塔吊实施吊装作业时,在未核验临时聘用劳务人员谭华军是否有上岗资质的情况下，既安排谭华军担任司索工兼信号工实施挂钩作业并指挥塔吊司机起吊，造成谭华军无证上岗。在操作过程中，谭华军严重违反穿索挂钩的操作规程，贪图便利直接将U型钩挂在捆绑钢筋的末端钢筋扣上，在钢筋捆被吊起至距地面2米高时，由于钢筋捆的自重力、向斜上方起吊使钢筋捆扭曲产生的巨大扭力及钢筋捆旁边7号楼地下车库顶棚圈梁两根突出粗钢筋的挂压力的作用，致使捆绑钢筋的钢筋扣突然脱落,钢筋捆瞬间散开坠落，其本人被砸当场身亡，是导致事故发生的直接原因。

事故间接原因：经过调查组调查核实，具体如下：

1.禄友公司未对临时聘用劳务人员开展的安全教育培训。在调查组调查询问的过程中，与死者一起被临时聘用的工人何长福证实，2019年1月9日他们9个人进场作业期间公司禄友公司未组织他们开展安全教育。而钢筋组组长李连平在询问笔录中讲，他在工人进场作业近半小时后，他到项目部现场办公室拿了“三级教育培训”登记表、安全考试试卷、安全技术交底单、劳务工劳动合同等资料到作业现场，在作业现场组织9名工人简单看了相关事项并组织工人填写了相关的表格、试卷和签订了用工合同。从禄友公司向事故调查组提供的安全教育资料看，没有参加培训人员的签到表和教育培训时的图片资料，而且死者谭华军的《施工人员三级安全教育登记表》中公司教育和项目部教育的时间与其实际受聘时间明显不符，谭华军的考试卷的名字被写成唐华中，而且谭华军在资料中的几处签名字迹明显不同，调查组确认禄友公司提供的对谭华军的教育培训资料为事后补写的。据此，事故调查组认定，禄友公司未按规定对2019年1月9日临时聘用的9名劳务工人开展安全教育培训，而是直接安排工人进场作业，是导致事故发生的间接原因之一。

2.作业现场安全管理缺失，2019年1月9日劳务分包方禄友公司组织临时聘用人员进入已停工的N13地块项目工地清理物料，项目总包方恒宸公司未能阻止禄友公司的施工行为，且两公司均未安排安全管理人员在现场检查和安全把关，是导致事故发生的间接原因之一。

3.禄友公司N13地块项目施工作业现场管理混乱，物料堆放不规范，2019年1月9日吊装的钢筋捆，就堆放在7号楼底下车库顶棚圈梁的边坡沟内，而且钢筋捆中间部位别压在圈梁的两根突出粗钢筋下，违反了禄友公司自己制定的材料码放规定，为事故的发生埋下隐患，而恒宸公司的项目负责人和安全管理人员也未能及时发现和督促禄友公司整治排除。是导致事故发生的间接原因之一。

4.融创公司作为N13地块项目的建设方，在恒宸公司、禄友公司组织清理物料及与恒宸公司进行工程结算期间，没有安排专职安全管理人员对作业现场开展安全检查和督促恒宸公司和禄友公司做好清理物料期间的安全管理工作，未能有效阻止此次事故的发生，是导致事故发生的间接原因之一。

（二）事故性质认定：

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对此次事故的性质认定为：一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

禄友公司2019年1月9日在融创万达旅游城N13地块项目工地作业现场组织临时聘用人员进场清理物料过程中，一是禄友公司未按规定对临时聘用的9名劳务工人开展安全教育培训，而是直接安排工人进场作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。二是在2019年1月9日N13地块项目工地作业现场动用塔吊实施吊装作业时，禄友公司没有按规定安排专职的司索工和信号工到现场参与吊装作业，而是在未核验临时聘用劳务人员谭华军是否有上岗资质的情况下，安排其担任司索工兼信号工实施吊装特种作业，严重违反了《建筑起重机械安全监督管理规定》（中华人民共和国建设部第166号令）第二十五条第一款“建筑起重机械安装拆卸工、起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业。”和《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”的规定，致使谭华军违规无证上岗违规操作，导致事故发生；三是在2019年1月9日N13地块项目工地清理物料作业现场，禄友公司未安排安全管理人员在现场检查和安全把关。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条中“生产经营单位进行吊装危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定。四是禄友公司施工作业现场管理混乱，物料堆放不规范。2019年1月9日吊装的钢筋捆，就堆放在7号楼底下车库顶棚圈梁的边坡沟内，而且钢筋捆中间部位别压在圈梁的两根突出粗钢筋下，违反了禄友公司自己制定的材料码放规定，为事故的发生埋下隐患。综上所述，事故调查组认定重庆禄友建筑劳务有限公司2019年1月9日在融创万达旅游城N13地块项目工地作业现场组织临时聘用人员进场清理物料过程中，存在严重的违法违规行为，并导致事故发生，对此次事故负有主要责任；该公司派驻桂林融创万达旅游城N13地块项目的生产经理王斌，是公司桂林融创万达旅游城N13地块项目的主要负责人。在2019年1月9日组织安排施工人员进场清理物料过程中未严格执行相关法律法规的规定和履行公司赋予的安全生产管理职责，工作严重失职，对事故的发生负有直接领导责任。  

2.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

恒宸公司派驻桂林融创万达旅游城N13地块项目的项目副经理黄家斌，是公司承建桂林融创万达旅游城N13地块项目的实际负责人。在2019年1月9日禄友公司组织安排临时聘用人员进入已宣布停工的施工现场清理N13地块项目工地的物料过程中，作为项目承建方项目负责人一是未能阻止禄友公司的施工行为，也未安排安全管理人员在现场检查和安全把关。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款中“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”和《中华人民共和国安全生产法》第四十条中“生产经营单位进行吊装危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”的规定；二是对项目施工作业现场管理的监管不到位。禄友项目施工作业现场管理混乱，物料堆放不规范，2019年1月9日吊装的钢筋捆，就堆放在7号楼底下车库顶棚圈梁的边坡沟内，而且钢筋捆中间部位别压在圈梁的两根突出粗钢筋下，违反了该公司自己制定的《安全技术交底单》中“材料码放的位置离边坡（临边）的距离不得小于1米”的规定,为事故的发生埋下隐患，黄家斌及下属安全管理人员未能及时发现和督促禄友公司整治排除，未能有效阻止施工人员谭华军死亡事故的发生。事故调查组认定黄家斌在2019年1月9日施工人员进场清理物料过程中未严格执行相关法律法规的规定和履行公司赋予的安全生产监管职责，工作失职，对此次事故负有领导责任。

3.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

融创公司作为N13地块项目的建设方，虽然与承建方恒宸公司签订了施工承包合同并明确了施工期间的安全管理职责，但仍有对施工安全的统一协调管理的法定职责，应对合同中已明确的恒宸公司负责施工安全管理职责的履行情况开展督促检查。贺玉辉作为融创桂林万达旅游城N13地块项目的项目经理，在恒宸公司、禄友公司组织清理物料及与恒宸公司进行工程结算期间，融创公司N13地块项目部只安排了普通的工程管理员进场清点物料和检查施工进度及质量，并没有安排专职安全管理人员对作业现场开展安全检查和督促恒宸公司和禄友公司做好清理物料期间的安全管理工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款中“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定，未能有效阻止此次事故的发生。事故调查组认定，贺玉辉在2019年1月9日施工人员进场清理物料过程中未严格执行相关法律法规的规定和履行公司赋予的安全生产监管职责，工作失职，对此次事故负有领导责任。

4.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

按照《中华人民共和国安全生产法》第五十一条“ 从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。”的规定，2019年1月9日在禄友公司组织作业人员进场清理物料过程中，谭华军作为临时聘用人员，在被安排担任司索工兼信号工实施吊装特种作业时，明知自己没有取得相应的上岗资质，未能依法拒绝派工安排，无证上岗并违反操作规程操作，导致事故发生，事故调查组认定谭华军对此次事故负有次要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.重庆禄友建筑劳务有限公司作为责任单位，对此次事故负主要责任，根据事故调查组认定的重庆禄友建筑劳务有限公司的违法事实，建议由七星区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定对重庆禄友建筑劳务有限公司实施行政处罚。

2.王斌作为重庆禄友建筑劳务有限公司派驻在桂林融创万达旅游城N13地块项目的生产经理，是公司在桂林融创万达旅游城N13地块项目的主要负责人，对事故的发生负有直接领导责任，根据事故调查组认定的违法事实，建议由七星区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定对王斌实施行政处罚。

3.黄家斌作为恒宸公司派驻桂林融创万达旅游城N13地块项目的项目副经理，是公司承建桂林融创万达旅游城N13地块项目的实际负责人，对事故的发生负有领导责任，根据事故调查组认定的违法事实，建议由七星区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定对黄家斌实施行政处罚。

4.贺玉辉作为融创桂林万达旅游城N13地块项目的项目经理，是公司融创万达旅游城N13地块项目的主要负责人，对事故的发生负有领导责任，根据事故调查组认定的违法事实，建议由七星区安全生产监督管理局依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定对贺玉辉实施行政处罚。  

5.谭华军作为施工人员，无证上岗并违反操作规程操作，导致事故发生，对此次事故负次要责任，鉴于谭华军在事故中已当场死亡，建议对谭华军的行政处罚不予追究。

6.对于禄友公司、恒宸公司和融创公司与此次事故负有一定责任的其他相关人员，建议由三家公司按照本公司的相关管理规定自行调查处理。

六、事故防范和整改措施

1.要求浙江恒宸建设集团有限公司吸取事故教训，立即停止桂林万达旅游城N13地块项目的施工建设活动，组织项目负责人、安全管理人员及施工人员进行安全整顿，开展安全生产教育培训，牢固树立生产安全意识，彻底纠正无证上岗、违章作业、违章指挥现象。

2.要求桂林融创城投资有限公司立即停止桂林万达旅游城N13地块项目的施工建设活动，组织项目负责人和安全管理人员传达事故情况，开展事故警示教育，组织开展安全生产检查和隐患排查整治工作，切实防止各类事故发生。

3.建议相关行业主管部门加强对桂林万达旅游城N13地块项目的施工建设安全生产工作的监督管理。

4.建议相关部门和单位做好此事故的善后处理工作。

  融创桂林万达文化旅游城N13地块项目

                                     “1.09”亡人事故调查组

                                        2019年2月26日