桂林五环电器制造有限公司“8.02”亡人事故调查报告

一、事故发生单位概况

事故发生单位：桂林五环电器制造有限公司

法定代表人：赵跃 

联系电话：1390XXXX836    

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

注册地址：桂林市铁山园青柳路6号

注册资本：叁仟贰佰万元

营业范围:电抗器、电力电容器、高低压开关柜、高低压无功补偿成套装置、变压器、互感器、消弧线圈、阻波器及电气控制成套装置的制造、售后服务、研发、咨询；批零兼营机电产品。

营业期限：1997年03月21日---长期

现有员工数量：73人

二、事故发生经过和事故救援情况

8月2日8时10分左右，桂林五环电器制造有限公司总经理助理兼质检部主任韦友群（男、37岁、广西桂林人）在检测车间开动试验设备对新生产的一台电抗器进行通电检测时，发现电抗器的噪音较大，在未关闭电源的情况下爬上木楼梯查看捆绑温度计的引拔棒，在拆去温度计时不慎触电。触电瞬间韦友群的手被电弧弹开，并从木梯上跳下跑至距木梯约5米处倒地呼救，8时18分在检测车间实验室内的工作人员粟桂峰听到其呼叫后，立即切断了电源并拨打了“120”急救电话。8时20分该公司安全员蒋明智闻讯赶到现场对韦友群进行心肺复苏抢救，8时50分左右，120救护车赶到现场开始急救，并紧急送至第五人民医院继续抢救。8月2日上午12时40分左右，第五人民医院通知，经抢救无效韦友群死亡。8月2日上午11时10分左右，七星区安监局接到该五环电器制造有限公司事故电话报告，副局长王飙和监察员苏念华立即赶赴事故现场开展示前期调查工作。经七星区安监局现场勘查、初步调查，基本确定此事故为安全生产事故，并建议区人民政府立案调查处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此事故除造成1人死亡外，无人员受伤，直接经济损失80万元。

死者情况：韦友群  男，37岁，广西桂林市人

身份证号:450305********1039

受培训情况：韦友群经济管理专业毕业 大专学历，未取得国家颁发的高压电工特种作业上岗资质证。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因

事故直接原因：经过调查组调查核实，死者韦友群严重违规无证上岗，并违反公司的检测试验操作规程，在未关闭电源的情况下爬上木楼梯查看捆绑温度计的引拔棒，在拆去温度计时不慎触电，是致使其受电击伤猝死的直接原因。

事故间接原因：从事故调查中提取的桂林五环电器制造有限公司的安全生产管理资料和对相关人员的询问笔录调查核实：一是该公司质检部检测试操作属于高压电工作业，按照国家安监总局《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（总局令第30号）和该公司制定的《高压实验室鼓励规章制度》的规定，作业人员属于特种作业人员，要经过培训并经考核合格取得上岗资质证后才能上岗作业。死者韦友群为经济管理专业毕业，虽然在五环电器制造有限公司已工作5年，每年均参加公司组织的安全生产培训，但一直未参加过国家法定的高压电工特种作业专业培训，未取得国家颁发的高压电工特种作业上岗资质证。而此次韦友群无证上岗、违章进行电抗器检测实验操作，发生电击伤猝死事故，与桂林五环电器制造有限公司安全生产管理工作的缺失，安全生产管理制度没有真正被执行到位，在生产过程中员工无证上岗和违反操作问题未能根本杜绝有重要因果关系，是导致此次事故发生的间接原因之一；二是虽然桂林五环电器制造有限公司成立了安全生产管理机构并明确了职责分工；依法依规制定了安全生产管理制度、质检部检测试验操作规程、各类相应的事故应急救援预案等相应的规章制度；日常安全检查、三级培训、劳动保护用品发放和应急救援演练活动也已按规定开展，并且韦友群身为总经理助理兼质检部主任，亲自主持了公司安全生产管理制度和质检部检测试验操作规程的制定，并且于2017年3月1日还和质检部的员工一起参加了公司组织的安全生产培训，但还是出现了8月2日韦友群明知违规，心存侥幸，无证上岗、违章操作，发生了触电受伤猝死的事故。此次事故反映出，桂林五环电器制造有限公司开展的安全生产教育培训不扎实，效果不明显，仍有部分员工安全生产的意识没有真正树立起来，是导致此次事故发生的间接原因之一。

（二）事故性质认定：

经对事故原因、人员伤亡和经济损失情况的调查分析，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定，调查组对事故性质认定为：一般安全生产责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

死者韦友群明知违规，无证上岗、违反公司的检测试验操作规程，导致此次事故发生。严重违反了《安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”和第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对此次事故负主要责任。

2.据调查核实，按照相关的法律法规、规定认定：

桂林五环电器制造有限公司虽然依法建立了各项安全管理的规章制度、组织开展了公司安全生产的管理工作，但安全生产管理工作仍有缺失，安全生产管理制度没有真正被执行到位，公司存在的无证上岗和违规操作问题未能根本杜绝；公司开展的安全生产教育培训不扎实，效果不明显，仍有部分员工安全生产的意识没有树立起来，甚至在公司高层领导中出现明知违规仍无证上岗，心存侥幸违章操作，导致了安全生产亡人事故的发生。违反了《安全生产法》第二十七条“ 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”《安全生产法》第二十二条生产经营单位的安全生产管理机构和安全管理人员应履行制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为职责和《安全生产法》第四十一条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程的规定。对此次事故负次要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.韦友群对此次事故负主要责任，鉴于韦友群在事故中已因重伤死亡，建议对韦友群的行政处罚不予追究。

2.桂林五环电器制造有限公司对此次事故负次要责任，根据事故调查组确认的桂林五环电器制造有限公司的违法事实，建议由七星区安全生产监督管理局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的相关规定对桂林五环电器制造有限公司实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.要求桂林五环电器制造有限公司吸取事故教训，立即进行安全整顿，组织开展对从业人员的安全生产教育培训，牢固树立生产安全意识，彻底纠正无证上岗、违章作业、违章指挥现象。

2.要求桂林五环电器制造有限公司立即开展安全生产检查和隐患排查整治工作，切实防止类似事故发生。

3.建议相关行业主管部门加强对桂林五环电器制造有限公司安全生产工作的监督管理。

4.建议相关部门和单位做好此事故的善后处理工作。

桂林五环电器制造有限公司

“8.02”亡人事故调查组

2017年9月2日